Аденома простаты

К числу наиболее распространенных урологических заболеваний у пациентов старше 50 лет относится доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Другое название этого заболевания – аденома предстательной железы. Морфологические признаки ДГПЖ, которые находят у 10% мужчин 40–летнего возраста, в возрасте 50 лет около 25% мужчин, не всегда сопровождаются клиническими симптомами нарушенного мочеиспускания (клинические симптомы заболевания выявлены в половине случаев). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является медленно прогрессирующим заболеванием, клиническая картина которого характеризуется «волнообразным» течением и может сопровождаться периодами симптоматического ухудшения, стабилизации и улучшения.

Причины ДГПЖ точно не известны, предполагается, что это полиэтиологическое, зависящее от многих причин, заболевание. Достоверно известно, что развитие ДГПЖ зависит от влияния мужских половых гормонов - андрогенов.

Преимущественным местом начала развития гиперплазии является переходная зона и периуретральная область предстательной железы. Именно здесь формируются мелкие узелки, которые можно обнаружить у мужчин уже в возрасте 40 лет, крупные узлы образуются обычно после 60 лет. При развитии узлов в пределах переходной зоны формируются так называемые латеральные (боковые) доли; при локализации процесса преимущественно в периуретральной области развивается средняя доля.

Направление роста узлов зависит и от состояния самой простаты: при наличии склерозирования ее ткани, кальцинатов, большой плотности капсулы, рост в латеральные стороны может быть затруднен, тогда происходит рост в сторону уретры с быстрым развитием симптоматики. При этом необходимо помнить, что не существует прямой корреляции между размерами простаты и наличием и выраженностью симптомов. Появление симптоматики зависит, в частности, от характера роста узлов гиперплазии, от степени и времени наступления нарушений функции мышц мочевого пузыря. Большая масса простаты вызывает механическое сдавление выходного отверстия мочевого пузыря.

Кроме этого, в результате наличия сужения на уровне выходного отверстия мочевого пузыря, его мышца детрузор - испытывает нагрузки при выделении мочи, необходимые для преодоления обструкции. Это приводит к состоянию, называемому нестабильностью детрузора (гиперактивностью) и проявляющемуся симптомами раздражения мочевого пузыря. Далее происходит обеднение кровотока в мышце мочевого пузыря, развивается ишемия (кислородная недостаточность), что приводит к дистрофии, а в тяжелых случаях и атрофии мышечных волокон и утрате мышцей ее сократительной функции.

Симптоматика

Последними исследованиями показано, что при ДГПЖ клиническая симптоматика развивается вследствие недостаточности энергетического метаболизма и гипоксии детрузора в условиях повышенного уретрального сопротивления. Об этом свидетельствуют:

• уменьшение доставки кислорода в ткани;
• снижение активности ферментов в мышцах мочевого пузыря и предстательной железы;
• ферментативная недостаточность, в том числе энергетического метаболизма, обусловленная как минимум гиповитаминозом В6;
• достоверная положительная динамика основных функций мочевого пузыря под влиянием гипербарической оксигенации.

Причины нарушений энергетического метаболизма и функций детрузора крайне многообразны. В частности, к таким нарушениям могут привести повышение активности симпатической нервной системы, расстройства органного кровообращения, авитаминоз (группа В), хронические заболевания дыхательной и сердечнососудистой систем, влияние приема ряда фармакологических препаратов, угнетающих дыхательную цепь, и, естественно, обструктивные нарушения уродинамики и т.д.

Необходимо отметить, что у больных ДГПЖ в нижнем отделе мочевого тракта протекают два параллельных процесса — формирование уретральной обструкции и нарушение энергетического метаболизма детрузора (митохондриальная недостаточность).

Подобное представление патогенеза расстройств мочеиспускания открывает широкие возможности для фармакотерапии. Сокращения и расслабления детрузора можно достичь с помощью средств метаболической терапии, прямого улучшения снабжения детрузора кислородом, вазоактивных препаратов и т. д.

Многочисленные клинические проявления и симптомы ДГПЖ крайне разнообразны и зависят от прогрессирования заболевания, соматического и психического статуса, возраста, социального положения и медицинской осведомленности. Симптомы проявления ДГПЖ различные, не носят специфического характера и весьма разнообразные, в связи с чем существуют разногласия по поводу интерпретации результатов диагностических обследований. Оценка симптомов (их интенсивности, степени, частоты, длительности и значимости) часто бывает субъективной. Общепринятым является разделение симптомов ДГПЖ на две группы: симптомы раздражения (ирритативные, наполнения) и симптомы обструкции (опорожнения):

Симптомы раздражения:

• частое дневное мочеиспускание поллакиурия;
• никтурия (ночные мочеиспускания);
• неотложные (императивные) позывы к мочеиспусканию;
• императивное недержание мочи.

Симптомы обструкции:

• затрудненное начало мочеиспускания;
• необходимость выраженного напряжения передней брюшной стенки для начала мочеиспускания;
• слабая струя мочи;
• прерывистость потока мочи;
• капание в конце акта мочеиспускания;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Гематурия - при ДГПЖ встречается довольно часто и может быть микро- и макроскопической, инициальной, терминальной и тотальной. Возникновение ее связано с венозной гипертензией в сосудах малого таза и с варикозными и склеротическими изменениями вен шейки мочевого пузыря. При возникновении гематурии необходимо исключать камни и опухоли мочевого пузыря, а так же опухоли верхних мочевых путей.

При длительном течении заболевания могут развиться осложнения:

• инфекция мочевого тракта;
• гематурия (наличие крови в моче);
• острая задержка мочи;
• хроническая задержка мочи;
• камни мочевого пузыря;
• дивертикулы мочевого пузыря (локальные растяжения мышечной оболочки);
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс (заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник);
• гидронефроз (расширение чашечно-лоханочной системы почек, может быть следствием нарушения оттока мочи по мочеточникам ввиду сужения просвета уретры);
• хроническая почечная недостаточность.

На данный момент ДГПЖ в большинстве случаев уже не является заболеванием, угрожающим жизни больного, поскольку диагностика хорошо развита и осложнения встречаются не столь часто.

Это заболевание влияет на качество жизни пациента, вынуждает изменять свой образ жизни: ограничивать питье (особенно по вечерам), избегать посещения мест, где труднодоступен туалет, ограничивать социальную активность, ограничивать сексуальную активность, избегать длительных поездок на автомобиле и т.д. Страдает сон больных, так как они часто просыпаются в течение ночи для мочеиспускания.

Диагностика

Обследование проводится согласно «Стандарту медицинской помощи больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы»:

• опрос - шкала IPSS (International Prostatic Symptom Score - Международная шкала оценки простатических симптомов) пальцевое ректальное исследование;
• УЗИ простаты (трансабдоминальное, трансректальное);
• УЗИ мочевого пузыря;
• УЗИ почек;
• исследование уровня креатинина в крови;
• исследование осадка мочи;
• микробиологическое исследование мочи;
• микроскопическое исследование секрета простаты;
• измерение объема остаточной мочи;
• исследование уровня простатспецифического антигена.

Рентгенологические методы показаны при инфекции мочевыводящих путей, гематурии, мочекаменной болезни, предшествующих операциях, расширении чашечно-лоханочной системы почек, камнях и дивертикулах мочевого пузыря.

Медикаментозное лечение

Лечение ДГПЖ зависит от стадии заболевания и индивидуальных особенностей, индивидуальной переносимости препаратов. Фармакотерапия ДГПЖ направлена на укрепление мышцы мочевого пузыря и снятие отека и воспалительной реакции с предстательной железы, которые возникают при ее росте. Все это позволяет добиться значительного улучшения качества мочеиспускания, а значит добиться и улучшения качества жизни. Следует подчеркнуть, что в настоящее время не существует лекарственных средств, которые бы вызывали полный регресс ДГПЖ.

Исследования последних лет демонстрируют высокую эффективность комбинированного применения препаратов. Комбинированная схема лечения ДГПЖ приводит к клинически значимому улучшению качества жизни пациентов, параметров мочеиспускания, снижает объем остаточной мочи. Комбинированная терапия может быть рекомендована как основная схема лечения пациентов с риском прогрессии доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Противопоказания к назначению консервативного лечения ДГПЖ:

• подозрение на рак простаты;
• воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения;
• нейрогенные нарушения;
• рубцовый процесс в малом тазу;
• камни мочевого пузыря;
• значительных размеров «средняя доля»;
• частые приступы макрогематурии и тяжелая степень почечной и печеночной недостаточности;
• индивидуальная непереносимость препаратов.

Принципы применения лекарственных средств для терапии ДГПЖ базируются на современных представлениях о патогенезе заболевания. Основные направления медикаментозного лечения ДГПЖ:

• ингибиторы 5а–редуктазы
• а–адреноблокаторы;
• вазоактивные препараты;
• фитотерапевтические препараты;
• аминокислотные комплексы;
• экстракты органов животных;
• полиеновые антибиотики;
• комбинации групп препаратов.

Эффективность комбинированного лечения составила до 92%. Лечение ДГПЖ представляет важную и пока не до конца разрешенную проблему урологии.